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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014314 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 18:00〜19:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | その他の調剤に関する場面 |
| 事例の内容 | その他 入力間違い |
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
用法入力時、漸減処方の入力方法を間違えた。
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| 背景・要因 |
フロントシステムで漸減処方の入力をした際、服用時点の「○日目〜」の入力を忘れてしまったため、その情報が調剤支援システムに伝達されなかった。
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| 改善策 |
漸減処方の入力方法を再度確認し、正確に入力することが出来るように注意する。
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