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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014507 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | １月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 20:00〜21:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
登録販売者 1人
事務員 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | その他 指示の記載忘れ |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 6149003F2038
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| 販売名 | クラリス錠２００
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| 製造販売業者名 | 大正製薬
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| 厚労省コード | 1149109F1034
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| 販売名 | クリアミン配合錠Ａ１．０
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| 製造販売業者名 | 日医工
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 6149003F2038
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| 販売名 | クラリス錠２００
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| 製造販売業者名 | 大正製薬
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| 厚労省コード | 1149109F1034
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| 販売名 | クリアミン配合錠Ａ１．０
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
医薬品
仕組み
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| 事例の内容 |
風邪と頭痛の患者にクラリス錠２００とクリアミン配合錠Ａ１．０が処方されていた。両剤は併用禁忌のため疑義照会したところ、クラリス錠２００服用中はクリアミン配合錠Ａ１．０を服用しない旨の指示が追加された。
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| 背景・要因 |
医師は併用禁忌についての知識はあったが、業務繁忙のためにそのことを忘れていた。
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| 改善策 |
処方入力端末で同日処方内に併用禁忌薬が含まれている場合はアラートが出るようなシステム作りを行う。
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