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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014511 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | １月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤削除 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2329021F1102
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| 販売名 | ムコスタ錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 大塚製薬
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 重複処方があったため
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| 事例の内容 |
脳外科から患者に「ロキソニン錠６０ｍｇ３錠／分３毎食後、５日分、ムコスタ錠１００ｍｇ３錠／分３毎食後、５日分」が処方された。薬歴から昨日、同病院の耳鼻科より「レバミピド錠１００ｍｇ「ＮＰ」３錠／分３毎食後、２１日分」が処方されていることが分かった。レバミピド錠１００ｍｇ「ＮＰ」はムコスタ錠１００ｍｇのジェネリック医薬品であった。重複処方のため、脳外科の医師に疑義照会したところ、「ムコスタ錠１００ｍｇ３錠／分３毎食後、５日分」が削除になった。
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| 背景・要因 |
重複処方があったため。
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| 改善策 |
処方鑑査を徹底し、誤った処方が減るように努める。
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