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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014590 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 20歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 6人
登録販売者 3人
事務員 3人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 4490024F2025
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| 販売名 | アコレート錠４０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アストラゼネカ
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 4490024F1029
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| 販売名 | アコレート錠２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アストラゼネカ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
医薬品
仕組み
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| 事例の内容 |
アコレート錠４０ｍｇ１錠夕食後で処方されていた。アコレート錠４０ｍｇは製造が中止されており、経過措置品となっているため在庫がなかった。そこで疑義照会したところ、アコレート錠２０ｍｇ２錠夕食後に変更となった。
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| 背景・要因 |
医師が繁忙であったため。
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| 改善策 |
システムを改善する。
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