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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000014629
発生日時
発生年2011年
発生月１月
発生曜日土曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容その他 薬剤追加
処方された医薬品

厚労省コード2344009F2031
販売名マグミット錠３３０ｍｇ
製造販売業者名協和化学

厚労省コード2354003F2197
販売名フォルセニッド錠１２ｍｇ
製造販売業者名マイラン
変更になった医薬品

厚労省コード2344009F2031
販売名マグミット錠３３０ｍｇ
製造販売業者名協和化学

厚労省コード2354003F2197
販売名フォルセニッド錠１２ｍｇ
製造販売業者名マイラン
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師が処方薬を処方し忘れていた。
事例の内容
内科に受診した患者がいつもの薬をもらいに処方箋を持って来局した。患者インタビュー中に患者より「便秘の薬が出てないのか。」と質問があった。便秘薬は処方箋に記載されていなかったため、医師に疑義照会したところ、「マグミット錠３３０ｍｇ３錠／分３毎食後、２１日分、フォルセニッド錠１２ｍｇ２錠／回、１０回分、寝る前、便秘時」が追加になった。医師からはさらに、「患者にはマグミット錠３３０ｍｇを服用し、便が出なければ、フォルセニッド錠１２ｍｇを頓服し、それでも改善しなければ病院に連絡してください」と説明するよう回答があった。
背景・要因
医師が必要な処方薬を処方し忘れた。
改善策
患者の要望をよく聞き、医師に疑義照会することで患者のための医療に貢献する。