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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014630 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | １月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | その他 指示の記載忘れ |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2325003F2020
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| 販売名 | ガスター錠２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 厚労省コード | 2456001F1019
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| 販売名 | プレドニン錠５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 厚労省コード | 2329021F1102
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| 販売名 | ムコスタ錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 大塚製薬
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| 厚労省コード | 3122007F2039
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| 販売名 | ２５ｍｇアリナミンＦ糖衣錠
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| 製造販売業者名 | 武田
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| 厚労省コード | 2344009F1027
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| 販売名 | マグラックス錠２５０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 吉田製薬
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2325003F2020
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| 販売名 | ガスター錠２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 厚労省コード | 2456001F1019
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| 販売名 | プレドニン錠５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 厚労省コード | 2329021F1102
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| 販売名 | ムコスタ錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 大塚製薬
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| 厚労省コード | 3122007F2039
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| 販売名 | ２５ｍｇアリナミンＦ糖衣錠
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| 製造販売業者名 | 武田
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| 厚労省コード | 2344009F1027
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| 販売名 | マグラックス錠２５０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 吉田製薬
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師が一包化の指示を記載していなかった
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| 事例の内容 |
いつもの薬をもらいにきた患者について、薬歴を参照して処方鑑査をしていた際、「一包化」の指示がないことに気付いた。この患者は薬の服用に際して、「一包化」が必要である患者であったため、医師に疑義照会したところ、「一包化」でお願いしますと回答があり調剤した。
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| 背景・要因 |
医師が処方箋に一包化の指示を書き忘れた。
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| 改善策 |
処方鑑査を徹底し、患者のコンプライアンスの維持、向上に努める。
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