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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014813 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | １月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 分量変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2233002R2029
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| 販売名 | ムコダインＤＳ５０％
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師が患者の体重を誤って把握していた。
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| 事例の内容 |
耳鼻科に受診した小児患者に「ムコダインＤＳ５０％１．６ｇ／分２朝夕食後、５日分」が処方された。患者インタビュー中に患者の母親に体重を確認したところ、２２ｋｇと返答があった。用法、用量は通常、「小児にカルボシステインとして体重（ｋｇ）当たり１日３０ｍｇ（本剤０．０６ｇ）」のため、処方量であった１．６ｇ／日では患者の体重が２６ｋｇの場合であった。よって医師に疑義照会したところ、「ムコダインＤＳ５０％１．４ｇ／分２朝夕食後、５日分」に変更となった。
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| 背景・要因 |
患者の体重を医師が誤って把握していた。
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| 改善策 |
処方鑑査を徹底する。
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