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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000014868
発生日時
発生年2011年
発生月１月
発生曜日土曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬袋の記載間違い
関連医薬品

厚労省コード7990003F1028
販売名チャンピックス錠０．５ｍｇ
製造販売業者名ファイザー
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
コンピュータシステム
事例の内容
薬袋の印字を誤り、「４〜７日目、１日１回２錠朝食後服用」と記載してしまった。後日患者が来局し、薬袋を提示されて間違いに気づいた。患者は４日目は気づかずにそのまま服用してしまった。すでに朝に２錠服用した後であった。
背景・要因
処方箋入力の際は、バーコード入力で読み取っていたが、初回のチャンピックス錠０．５ｍｇでは、読み取れる情報量が少なく、手動で入力していた。服用方法のコメント入力に意識が集中してしまい、服用方法の入力を誤っていたことに気付かなかった。鑑査時の薬袋確認も不十分であった。服薬指導の際に一緒に処方箋を見ながら、別紙に書いて飲み方を説明したが、処方箋だけを追って説明したことが、誤りの原因であった。
改善策
今一度、チャンピックス錠０．５ｍｇの飲み方を再確認する。スタート用パックを活用する。今回の用法に限らず、近隣の医師と二次元バーコードの調整について、読み取れないコメントや用法の調整を依頼する。