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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000015703 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | ２月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | その他 患者 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 交付 |
| 事例の内容 | 説明間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2149037F2039
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| 販売名 | アテレック錠１０
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| 製造販売業者名 | 味の素製薬
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| 厚労省コード | 2149037F2063
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| 販売名 | シルニジピン錠１０ｍｇ「タイヨー」
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| 製造販売業者名 | 大洋
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 判断を誤った
その他 血圧管理の重要性の誤認
その他 錠剤の割線
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| 事例の内容 |
患者同意のもと、アテレック錠１０を継続服用していた患者に後発医薬品であるシルニジピン錠１０ｍｇ「タイヨー」を調剤した。投薬時にシルニジピン錠１０ｍｇ「タイヨー」を見せて後発品医薬品であることを説明したところ、「後発医薬品は丸くて割りにくそうだね。」と言われた。今まで患者はアテレック錠１０が細長く、割りやすい形だったため、血圧が安定している日は自らの判断で薬を分割し、半分の量で服用していたことが分かった。投薬時に薬の服用方法についての説明が不十分であった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
患者が薬を正しく服用しているかの確認を定期的に行う。
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