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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000015833
発生日時
発生年2011年
発生月２月
発生曜日木曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者その他 薬剤師
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬管理
事例の内容充填間違い
関連医薬品

厚労省コード2590010F2020
販売名ユリーフ錠４ｍｇ
製造販売業者名キッセイ

厚労省コード3999021F1023
販売名エビスタ錠６０ｍｇ
製造販売業者名リリー
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
連携ができていなかった
勤務状況が繁忙だった
教育・訓練
事例の内容
自動分包機のユリーフ錠４ｍｇのカセッターにエビスタ錠６０ｍｇが１錠入っていたことに気づいた。前日、一包化調剤をやり直した際、カセッターに戻した薬があったため、その処方を確認したところ、エビスタ錠６０ｍｇが含まれていた。そこで、それ以降の一包化調剤でユリーフ錠４ｍｇが含まれている患者を検索したところ、該当患者が１名いたため、すぐ電話連絡した後、患者宅に向かった。ユリーフ錠４ｍｇで調剤するところ、所々にエビスタ錠６０ｍｇが含まれていることを確認した。その後分包し直し、患者の体調に変化がないことを確認した。残っていた錠数から、患者は誤って２回、エビスタ錠６０ｍｇを服用していたことが分かった。
背景・要因

改善策