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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000017663 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 8:00〜9:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 4490020F2027
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| 販売名 | ジルテック錠１０
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| 製造販売業者名 | ＵＣＢ
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 4413004F1200
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| 販売名 | ニポラジン錠３ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アルフレッサファーマ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 重複投与があった。
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| 事例の内容 |
皮膚科に湿疹で受診した患者に「ジルテック錠１０、１錠／分１夕食後、７日分」が処方された。患者は同病院耳鼻科でアレルギー性鼻炎により「セチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」１錠／分１寝る前」を服用しており、残薬が７日分以上あった。ジルテック錠１０とセチリジン塩酸塩錠１０ｍｇ「サワイ」は同成分であり、重複投与が考えられたため、皮膚科医に疑義照会したところ、「ジルテック錠１０、１錠／分１夕食後、７日分」が「ニポラジン錠３ｍｇ２錠／分２朝夕食後、７日分」に変更になった。
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| 背景・要因 |
重複投与があった。
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| 改善策 |
処方鑑査を徹底する。
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