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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000018125 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤削除 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2399004F1200
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| 販売名 | プリンペラン錠５
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 厚労省コード | 2399005F2023
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| 販売名 | ナウゼリン錠１０
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| 製造販売業者名 | 協和発酵キリン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 重複処方があった。
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| 事例の内容 |
吐き気で内科にかかった患者に「プリンペラン錠５、３錠／分３毎食後、１日分、ナウゼリン錠１０、３錠／分３毎食後、１日分」が処方された。薬歴を参照すると、この患者は同病院他科で「ナウゼリン錠１０、３錠／分３毎食後」を常用していた。重複投与があるため、医師に疑義照会したところ、「本日の処方は削除で、いつもの薬をしっかり飲んでください」と回答があった。「プリンペラン錠５、３錠／分３毎食後、１日分、ナウゼリン錠１０、３錠／分３毎食後、１日分」の処方は削除になった。
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| 背景・要因 |
重複処方があった。
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| 改善策 |
処方鑑査の徹底を行う。
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