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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000018493
発生日時
発生年2011年
発生月６月
発生曜日木曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容薬剤削除
処方された医薬品

厚労省コード1149037F1020
販売名セレコックス錠１００ｍｇ
製造販売業者名アステラス

厚労省コード2329021F1099
販売名レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」
製造販売業者名沢井
発生要因に関する項目
発生要因その他 お薬手帳が活用出来ていなかった
事例の内容
他院よりセルテプノン、ロキソマリン錠６０ｍｇが処方され、現在服用中であることをお薬手帳、患者からの申し出で確認した。セレコックス錠１００ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」が処方されていたので疑義照会したところ、処方削除となった。
背景・要因
患者自身は他の病院で痛み止めをもらっていることを医師に話さず、痛みを訴えたため、セレコックス錠１００ｍｇ、レバミピド錠１００ｍｇ「サワイ」が処方された。お薬手帳の活用方法については患者に説明しているが、活用出来ている患者は少ないのが現状だった。
改善策
お薬手帳の活用方法について再度患者に説明し、薬局でもお薬手帳の内容チェックを徹底する。