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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000020040
発生日時
発生年2011年
発生月９月
発生曜日月曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数複数 ５人
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード1129009F2021
販売名マイスリー錠１０ｍｇ
製造販売業者名アステラス
間違えた医薬品

厚労省コード1129009F1025
販売名マイスリー錠５ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
医薬品
施設・設備
ルールの不備
事例の内容
マイスリー錠５ｍｇ、マイスリー錠１０ｍｇの実在庫とシステム上の在庫を確認したところ、マイスリー錠５ｍｇが３０錠少なく、マイスリー錠１０ｍｇが３０錠多いことが判明した。前回、在庫確認日以降にマイスリー錠５ｍｇ、マイスリー錠１０ｍｇが処方された患者の中でマイスリー錠１０ｍｇの患者に間違えてマイスリー錠５ｍｇを渡した可能性があることが判明した。該当する患者全てに確認を行ったところ、いつももらっているマイスリー錠１０ｍｇであるとの回答だった。服用後の患者もいたため確かな確認は出来なかった。不眠を訴える等の体調変化はいずれも見られなかった。マイスリー錠５ｍｇをもらったと回答された患者が１人いたが、後日、マイスリー錠１０ｍｇを確かにもらったと回答された。
背景・要因
マイスリー錠５ｍｇ、マイスリー錠１０ｍｇは向精神薬のため引き出し（鍵付）で管理している。
改善策
規格違いの薬は配置をずらして保管する。注意喚起の札を付ける。服薬指導時に患者と一緒に確認することを徹底する。