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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000020304
発生日時
発生年2011年
発生月１０月
発生曜日金曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　3人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面外用薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード1315704Q3126
販売名フルメトロン点眼液０．１％
製造販売業者名参天
間違えた医薬品

厚労省コード1315704Q1115
販売名フルメトロン点眼液０．０２％
製造販売業者名参天
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
事例の内容
バーコードを用いた調剤だった。フルメトロン点眼液０．１％で処方のところ、誤ってフルメトロン点眼液０．０２％をピッキングした。入力もフルメトロン点眼液０．０２％だったため調剤印を押してしまい、調剤録のチェックをする際でも見過ごした。鑑査者が発見した。
背景・要因
バーコードを用いたピッキングの時点ではフルメトロン点眼液０．０２％だったため、入力通りだった。その時点で整合されていたため、正しいものだと安心してしまった。
改善策
バーコードを用いたピッキングを行う際は、その時点では正しくても、その前の段階の入力が間違えているかもしれないことに注意する。バーコードを用いたピッキングであることに安心せず、調剤印を押す前に怠らず、しっかりと再確認する。