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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000021338
発生日時
発生年2011年
発生月１１月
発生曜日金曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード2399012M1034
販売名サリグレンカプセル３０ｍｇ
製造販売業者名日本化薬
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
事例の内容
歯科を受診した初来局の患者だった。アンケートの既往歴の喘息、心臓病、緑内障にチェックがあり、サリグレンカプセル３０ｍｇの処方があったが、そのような現病、既往歴のある患者には禁忌の処方であった。アンケートの確認不足で投薬時に気づかず、そのまま渡してしまい、１時間後の薬歴記入時に気づき、医師と患者に連絡し、サリグレンカプセル３０ｍｇは服用中止になった。
背景・要因
当時は薬剤師が１人しかおらず、他に患者が待っているという焦りから、アンケートの確認がおろそかになっていた。併用薬の方に目が行き、既往歴の方のチェックが甘かった。
改善策
どんな状況にあっても、併用薬の確認はもちろんのこと、当然のことながら既往歴、現病歴の確認も紙面だけではなく、患者から具体的に聞き出して確認をしていかなくてはいけないと改めて感じたため、それを徹底する。