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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000021605 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2011年 |
| 発生月 | １１月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 医薬品の販売 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 家族・付き添い |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 医薬品の販売に関する項目 |
| 事例の内容 | 説明間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード |
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| 販売名 | トラベルミン
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| 製造販売業者名 | サンノーバ
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| 分類 | 第二類医薬品
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 患者への説明が不十分であった（怠った）
通常とは異なる心理的条件下にあった
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| 事例の内容 |
患者が、乗り物酔いの薬が欲しいとのことで、トラベルミンを販売した。しかし、その後に患者の家族が来局され、患者が緑内障であることが分かった。トラベルミンは緑内障患者には禁忌となっているため、トラベルミンを返品して、他の商品を販売した。
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| 背景・要因 |
患者は処方箋をいつも持って来ており、薬歴も存在していたが、その活用を怠ったため、緑内障ということに気がつかなかった。また、患者に対して、しっかり問診が出来ていなかった。販売した薬剤師は商品に対しての知識が不足していた。
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| 改善策 |
一般用医薬品の販売時は、しっかり患者に対して問診を行い、注意して服用することを確認の上、説明する。また最低限、薬局内で販売されている薬剤については、販売時に何を聞かれても答えられるように、しっかり勉強をしておく必要がある。
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