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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000023833
発生日時
発生年2012年
発生月２月
発生曜日水曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者家族・付き添い
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面交付
事例の内容患者間違い
関連医薬品

厚労省コード6241013F3027
販売名クラビット錠５００ｍｇ
製造販売業者名第一三共

厚労省コード2590008F2022
販売名ハルナールＤ錠０．２ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
患者への説明が不十分であった（怠った）
勤務状況が繁忙だった
事例の内容
患者Ａの名前をお呼びした時、患者Ｂが投薬口に来られた。耳のやや遠い方であったが、クラビット錠５００ｍｇとハルナールＤ錠０．２ｍｇの説明をすると、うなずいておられたので薬を渡した。この時、当事者の薬剤師は患者Ｂを患者Ａと思い込んでいた。その後、患者Ａより「薬はまだか。」と言われ、クラビット錠５００ｍｇとハルナールＤ錠０．２ｍｇを渡した。患者Ｂはその直前に一旦外出されていた。当事者の薬剤師は患者Ａ、患者Ｂともに初めての対面であった。その後、患者Ｂの家族より「他人の薬が袋に入っている。」と電話があった。患者Ｂに患者Ａの薬を渡したことが発覚した。同日、患者Ｂ自宅に行き、謝罪し、薬を回収した。服用はされていなかった。
背景・要因
所属店舗ではない店舗の勤務、また繁忙であったせいか、集中力に欠けていた。普段の精神状態で出来ていなかった。
改善策
患者をお呼びして投薬口に来られたら再度、名前の確認を行う。耳が遠い方であれば、薬袋や薬剤情報提供文書など、名前が入っているものを見せて本人であることを確認する。思い込みをせず、疑わしいと思った時は、念を押して確認をする。