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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000026526 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | ７月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
その他 実習薬学生 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2344009F2023
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| 販売名 | マグラックス錠３３０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 吉田製薬
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2344009F4034
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| 販売名 | マグミット錠５００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 協和化学
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
処方せんを基に他の人が集めた薬剤を一包化する際に、事前の確認がおろそかであったため、処方せんではマグラックス330mgと記載されていたが、実際にはマグミット500mgが用意されていることに気づかなかった。一包化の最中に、処方せんの記載がマグラックスであり、マグミットではないことに気がつき、最初から一包化をやりなおした。
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| 背景・要因 |
マグラックスとマグミットの商品名と包装と錠剤の形が似ていることに起因すると考えられる。
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| 改善策 |
調剤をする際に、似た名前の商品名、包装、錠剤の形があるものに関しては、特に注意する。
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