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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000027101
発生日時
発生年2012年
発生月８月
発生曜日金曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード6132015F1037
販売名メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ
製造販売業者名ＭｅｉｊｉＳｅｉｋａ
間違えた医薬品

厚労省コード6132013M2025
販売名セフゾンカプセル１００ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
通常とは異なる身体的条件下にあった
その他 薬品名の一般名記載整備が不十分
教育・訓練
仕組み
事例の内容
歯科医院からの一般名処方で調剤、【般】セフジトレンピボキシル〔100ｍｇ・錠〕（100ｍｇ　１錠）3Ｔ/分3　毎食後服用３日分
　【般】アセトアミノフェン〔200ｍｇ・錠〕（200ｍｇ　1Ｔ）2Ｔ/疼痛時服用　3回分　
一般名処方の抗生物質がセフゾンカプセル100ｍｇで調剤されており、監査時にセフゾンの一般名と異なることに気づき再調剤として、過誤には至らなかった。
背景・要因
薬剤師経験が１年３ヶ月の薬剤師が処方受付から調剤までを担当していた。昨日より胃腸炎で服薬しながら勤務していたことも影響があったかもしれない。セフェム系の抗生物質が処方されていることは確認していたが、一般名と商品名の照らし合わせが不十分だったと思われる。レセコンの入力が一般名からの入力であり、監査時に別の薬剤で入力され、調剤されていたことに気づいたため、過誤を回避することができた。レセコンの入力は医療事務が担当したが、受付した薬剤師よりセフゾンカプセル100ｍｇで調剤すると伝達があったため、一般名処方の入力をセフジニルで入力していたことも問題がある。
改善策
一般名処方の場合には、在庫している薬品との照合には薬価本等でまちがいがないことを十分確認するよう申し合わせを行う。在庫のローケーションのインデックスや薬品の保管場所にも商品名だけでなく一般名がわかるように整備する。
医療事務による入力ミスが過誤へつながることがあるため、薬剤師が入力の確認を怠ったことが主なる要因ではあるが、医療事務職員にも一般名と調剤する商品名が合致しない場合には確認すべきであることを周知して、過誤の防止に努める。