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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000027353
発生日時
発生年2012年
発生月８月
発生曜日金曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面外用薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード2649732S1164
販売名ゼポラスパップ４０ｍｇ
製造販売業者名三笠
間違えた医薬品

厚労省コード2649732S2055
販売名ヤクバンテープ４０ｍｇ
製造販売業者名トクホン
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
事例の内容
一般名処方の処方箋を入力時に同じ一般名のゼポラスパップとヤクバンテープ４０を入力ミス。それに気付かず実習生が調剤し、鑑査者も見逃した。次回来局時に患者さんから前の湿布が違ったからと訴えがあり、謝罪の上正しい薬をお渡しした。
背景・要因
一般名処方での外用、特に湿布は同じ一般名が多くミスが起こりやすい。入力する事務さんへのミスしやすい薬剤の注意喚起も必要と思われる。
改善策
一般名処方での間違い安い処方について朝礼にて報告。今回のゼポラスとヤクバンテープは過誤はおこってなくても、ヒヤリハットは多数報告されているため注意が必要と思われる。