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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000027501 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 分量変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2456002B1062
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| 販売名 | プレドニゾロン散「タケダ」１％
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| 製造販売業者名 | 武田
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 処方箋記載方法の不備
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| 事例の内容 |
プレドニゾロン散1％ 0.25ｇ（2.5ｍｇとして）処方。当該患者は前回処方まではプレドニゾロン錠1ｍｇを0.5錠（0.5ｍｇ）で服用していた。投薬時、患者よりプレドニゾロンは今回も減量と聞いていると聞いたため、疑義照会を行った。
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| 背景・要因 |
医師の処方箋記載時、プレドニゾロン散の処方量を成分量で記載してあったようだが、処方箋の単位はｇで全量記載してあった。用量としては異常なものでなかったため、いったんそのまま調剤してしまった。
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| 改善策 |
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