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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000027871 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | １０月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 20歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 6149002F1134
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| 販売名 | ロキシスロマイシン錠１５０ｍｇ「タナベ」
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| 製造販売業者名 | 長生堂
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 1149019F1480
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| 販売名 | ロキソプロフェン錠６０ｍｇ「ＥＭＥＣ」
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| 製造販売業者名 | サンノーバ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例の内容 |
ロキシスロマイシン錠１５０ｍｇを調剤するところを、ロキソプロフェン錠６０ｍｇを調剤した。
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| 背景・要因 |
薬品名の 頭２文字の「ロキ・・」を見て、ロキソプロフェン錠と勘違いして調剤し、
別の薬剤師が監査の際に気がついた。
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| 改善策 |
処方せんの、処方内容と薬品名をよく確認し調剤をする。
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