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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000028263 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | １０月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 40歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 6132015F1037
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| 販売名 | メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | ＭｅｉｊｉＳｅｉｋａ
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 6132011F1071
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| 販売名 | バナセファン錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 沢井
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
判断を誤った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
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| 事例の内容 |
一般名：セフジトレンピボキシルのところ、セフポドキシムプロキセチルのバナセファン錠で調剤してしまった。
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| 背景・要因 |
知識不足であった。
似た一般名なので思い込みをしてしまった。
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| 改善策 |
該当薬については、薬の入っているケースに一般名を貼りつけた。
その他の薬に関しては、取り急ぎ、「一般名処方時、調剤者が必ず、箱などで一般名も確認をする」というように決めました。
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