|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000028435 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | １１月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 処方せん監査間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1179045F2020
|
| 販売名 | エビリファイ錠６ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | 大塚製薬
|
| 厚労省コード | 1179101F1037
|
| 販売名 | ベゲタミン−Ｂ配合錠
|
| 製造販売業者名 | 塩野義
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
教育・訓練
|
| 事例の内容 |
事前にＦＡＸで処方内容がきていてたが、実際の処方箋には寝る前の処方は削除されていた。
それに気づかずＦＡＸの内容で一包化調剤して投薬。
精神科の病院に入院中に、他の広域病院の専門科受診であったため、請求の仕方などの事務的に作業に追われ、基本の処方箋確認に気づかなかった。
入院中の精神科病院より、薬局に電話があり、削除になった精神科領域の薬が調剤されていると連絡あり。
そのときに気づき、病院まで回収にいった。
|
| 背景・要因 |
事務的な手続きに追われ、監査を怠った。
|
| 改善策 |
ＦＡＸも大事だが、やはり基本の処方箋が大事であることを認識して、他の薬剤師にも徹底させた
|
|