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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000028664
発生日時
発生年2012年
発生月１１月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容分量変更
処方された医薬品

厚労省コード3949003F2020
販売名フェブリク錠２０ｍｇ
製造販売業者名帝人ファーマ
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師の薬剤に対する認識不足
事例の内容
前回痛風発作が初めて起こり、消炎鎮痛剤が処方されていた方に対して　Ｒｐ.フェブリク錠２０ｍｇ１日用量１錠分１×８日分朝食後服用の処方せんが発行される。ファブリク錠は〈用法・用量に関する使用上の注意〉として、「尿酸降下薬による治療初期には、血中尿酸値の急激な低下により痛風関節炎（痛風発作）が誘発されることがあるので、本剤の投与は１０ｍｇ１日１回から開始する」とされている為処方医に疑義照会を行う。フェブリク錠２０ｍｇの１日用量０．５錠に変更となる。
背景・要因
医薬品の中にはフェブリク錠の様に、副作用や服薬による状態変化に対応する為初回用量が通常用量より低く設定されているものも多い。処方医師がこのことを理解していても、処方発行時に間違う可能性もある為、薬剤師としてはこの様な医薬品の用量確認をしっかり行うことが必要となる。医師が間違えても、薬剤師がゲートキーパーとして、間違えたままの処方が患者にわたらないようにすることが重要である。
改善策
初回用量が通常用量とは異なる医薬品の一覧を作成する等、チェックが必ずできる体制を整える。