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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000029747 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1339100F1038
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| 販売名 | トラベルミン配合錠
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| 製造販売業者名 | サンノーバ
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 3327002F1142
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| 販売名 | トランサミン錠２５０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 第一三共
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 知識が不足していた
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| 事例の内容 |
バナン錠100ｍｇ、トラベルミン配合錠、ゼスラン錠3ｍｇ、ムコダイン錠250ｍｇ、ツムラ葛根湯エキス顆粒 という内容の処方箋。
患者様にめまいなどの症状があるのか確認をとったが、そのような症状はないとのことで、トラベルミンではなく類似名称のトランサミンではないのか医院に疑義照会を行った。結果、トラベルミンは削除。トランサミン錠250ｍｇに処方変更となった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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