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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000030601 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2012年 |
| 発生月 | １１月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 複数 男性 70歳代
男性 50歳代
女性 60歳代 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 3人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | その他 異物混入 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2329122D1414
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| 販売名 | マーズレンＳ配合顆粒
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| 製造販売業者名 | 寿
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| 厚労省コード | 1139004C2061
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| 販売名 | デパケン細粒４０％
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| 製造販売業者名 | 協和発酵キリン
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| 厚労省コード | 1179042F2026
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| 販売名 | セロクエル１００ｍｇ錠
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
施設・設備
ルールの不備
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| 事例の内容 |
分包機のマスを洗ったが、その後きちんと乾いていなかった 今までそのようなことは一度もなかったため、そのまま確認せずに装着し、粉の分包を３名行った 最初のかたは後からみるとそのマスの分が少なかった 次のかたは少しその薬が混じり、湿っていた
3番目のマーズレンの方はマーズレンに白い粉が混じっていた どれも監査時に気付かず そのままお渡し 片づけのときにマスに粉が大量に残っていることに気づき すべての患者へ連絡 誰も服用しておらず 回収 作り直し お渡し
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| 背景・要因 |
まさか水が残っていると考えなかったこと
一人ずつの粉まきを終了あとちゃんと掃除していなかった
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| 改善策 |
洗った後の装着はちゃんと水気はがとれているか確認 最初にカマをまききちんと分包されるか確認
一人一人終わった後の掃除すること
監査時 重さがあっているから良いというわけでなく量 混入もきちんとみる
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