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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000030767
発生日時
発生年2013年
発生月３月
発生曜日月曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード1169012F2029
販売名ビ・シフロール錠０．５ｍｇ
製造販売業者名日本ベーリンガー
変更になった医薬品

厚労省コード1169012F1022
販売名ビ・シフロール錠０．１２５ｍｇ
製造販売業者名日本ベーリンガー
発生要因に関する項目
発生要因判断を誤った
知識が不足していた
医薬品
事例の内容
処方せんにＲｐ.ビ・シフロール錠０．５ｍｇ１日用量１錠分２×２８日分朝夕食後服用と記載あり。ビ・シフロール錠は光に不安定であり、適応上の注意として「本剤は光に対して不安定なため、服用直前にＰＴＰ包装から取り出すよう指導すること」とされている為処方医師に疑義照会を行う。また、その際にビ・シフロール錠０．１２５ｍｇ１日用量４錠とすると１日用量も同じとなることを提案した。医師より処方内容をＲｐ.ビ・シフロール錠０．１２５ｍｇ１日用量４錠分２×２８日分朝夕食後服用に変更するとの回答あり。
背景・要因
ビ・シフロール錠の製剤的特性を処方医師が理解していなかったことが要因の一つと考えられる。しかしながら、医師が全ての薬剤の特性を理解しておくことは難しいため、薬剤師が製剤的特性を確認のうえ、必要ならば医師に疑義照会や提案を行い、処方設計に関与することも、医薬品の適正使用や患者さんへの安全な投薬には不可欠である。
改善策
吸湿性のある医薬品や光により不安定な医薬品など製剤的特性のあるものについては、薬局内で一覧を作るなど周知徹底を図る。