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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000031410 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2013年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 上記以外で判断 |
| 変更内容 | その他 変更なし |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 6250021R1024
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| 販売名 | タミフルドライシロップ３％
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| 製造販売業者名 | 中外
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| 厚労省コード | 2249003B1037
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| 販売名 | アスベリン散１０％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード |
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| 販売名 | ムコダイン
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| 製造販売業者名 | 杏林
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 6250021R1024
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| 販売名 | タミフルドライシロップ３％
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| 製造販売業者名 | 中外
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| 厚労省コード | 2249003B1037
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| 販売名 | アスベリン散１０％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード |
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| 販売名 | ムコダイン
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
その他 患者が医師へ報告していなかった
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| 事例の内容 |
インフルエンザでタミフルと、アスべリン酸・ムコダイン（混合）が処方されたが、他院でムコダイン・ジルテック（混合）が処方されていた。ムコダインが重複しており、かつインフルエンザ時抗ヒスタミン薬は避けた方が良いとの医師の考え。
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| 背景・要因 |
患者さんがお薬手帳を医師に見せていなかった。
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| 改善策 |
患者さんが服薬を医師に報告またはお薬手帳を提示する。
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