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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000032373 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2013年 |
| 発生月 | ５月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 軽微な治療 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | その他 説明不足 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1319819Q1020
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| 販売名 | コソプト配合点眼液
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| 製造販売業者名 | ＭＳＤ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 患者への説明が不十分であった（怠った）
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| 事例の内容 |
緑内障治療中の患者で、眼圧上昇でエイゾプト点眼からコソプト点眼へ変更。用法は1日2回のまま。併用はトラバタンズ点眼とニフラン点眼。使用開始して顔が腫れて、目が開けれないと眼科再受診。コソプト点眼中止で、アイファガン点眼へ変更。アイファガン用法確認時に、1日2回の点眼を5分あけて続けて行っていること判明。コソプト点眼による顔の腫れ・目開けれない症状は、連続した使用の影響も考えられる。
コソプト点眼使用は1回のみで、発生後4日過ぎて現在は腫れ・目違和感なし。
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| 背景・要因 |
本人は点眼は5分あけることへの意識が強く、1日2回も5分あければ大丈夫と思っていた。薬剤師も点眼時間の確認をしていなかった。朝夕ですよと説明していたが、患者は複数点眼薬があり理解できていなかった。
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| 改善策 |
薬袋へ点眼時間を記入することにした。患者への点眼使用時間の確認を徹底する。
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