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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000032963
発生日時
発生年2013年
発生月７月
発生曜日木曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
事務員　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード2171014G4029
販売名アダラートＣＲ錠２０ｍｇ
製造販売業者名バイエル
変更になった医薬品

厚労省コード2171014G2018
販売名ニフェジピンＬ錠２０ｍｇ「日医工」
製造販売業者名日医工
発生要因に関する項目
発生要因判断を誤った
知識が不足していた
コンピュータシステム
教育・訓練
事例の内容
一般名処方でニフェジピン徐放錠20ｍｇ（２４時間持続）1日２錠　１日２回朝夕食後　60日分処方されていた。
処方せんの印字どおりに医療事務が入力していた。調剤時に２４時間持続製剤に対して、1日２回の処方であるため、前回履歴を確認したところ、前回は１２時間持続製剤で調剤されていることを確認したため疑義照会とした。処方内容は前回と変更ないとの回答であり、ニフェジピン徐放錠（１２時間持続）での処方と確認し、処方せんの印字によるまちがいであることを確認した。
背景・要因
処方箋の入力事務は、くすりの作用時間や剤形などの知識のない事務職員が携わることもあり、用法や剤形について妥当性を十分確認する必要がある。ニフェジピン製剤については剤形が多数あり、その医療機関の一般名処方の採用以降とくに処方箋の印字ミスが多く苦慮している。
改善策
ニフェジピン製剤については、コンピューターのシステムとして用法と剤形でチェック機能などで確認できないのであれば、一般名処方でなく、商品名の処方に切り替えていただけないか、薬薬連携で再三に渡りお願いしていたところであった。二カ月前に要望が受け入れとなったが、なかなか処方印字には反映されていない状況で苦慮している。