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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000032985
発生日時
発生年2013年
発生月７月
発生曜日金曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者その他 薬剤師
当事者薬剤師　1人
その他 医師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容分量変更
処方された医薬品

厚労省コード2431004B1038
販売名チラーヂンＳ散０．０１％
製造販売業者名あすか製薬
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
事例の内容
患者は今まで、チラーヂンS（50μg）0.6錠（医師の指示により粉砕）/日（レボチロキシン量30μg）を服用していた。患者の母親は今回からチラーヂンS錠（50μg）をチラーヂンS散0.01％へ変更する旨、医師から説明を受けていた。処方は一日0.6g処方であり、担当した薬剤師がそのまま調剤した。別の薬剤師が鑑査の際、確認のためレボチロキシン量に換算すると、60μgで倍量となっていることに気付いた。今回の採血の結果はまだ出ておらず、患者の母親も用量の変更を聞いていないことから医師へ疑義照会し、一日0.3g（レボチロキシン量30μg）へ変更となった。
背景・要因
医師は規格があるにも関わらず、0.6錠から0.6gへそのまま処方してしまった可能性あり。調剤した薬剤師は、錠剤のつぶしから散剤へ変更となっているにも関わらず、前回の成分量から今回の成分量への換算を怠った可能性あり。
改善策
錠剤のつぶしが散剤へ変更となる際や、散剤が錠剤のつぶしに変更となる際は、必ず成分量への換算をし、ダブルチェックを行う。