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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000033887
発生日時
発生年2012年
発生月４月
発生曜日水曜日
発生時間帯18:00〜19:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード2249003Q2044
販売名アスベリンシロップ「調剤用」２％
製造販売業者名田辺三菱
変更になった医薬品

厚労省コード2249003Q1048
販売名アスベリンシロップ０．５％
製造販売業者名田辺三菱
発生要因に関する項目
発生要因コンピュータシステム
医薬品
事例の内容
夕方の混雑時の来局。4月より一般名処方へ変わった耳鼻科からの処方せんを持参。処方には散剤、液剤があり、そのうちのチペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％　３ｍＬ　毎食後で処方されていた。薬局の採用品にはアスベリンドライシロップ２％（粉）、アスベリンシロップ０．５％があり、患者は１歳、体重１１ｋｇで体重当たりの用量超過、剤型の不一致のため疑義照会をした。
処方医師に電話で確認したところチペピジンヒベンズ酸塩シロップ０．５％　３ｍＬ　毎食後へ変更となった。
背景・要因
処方元の医院でレセコンに医薬品登録する際に、アスベリンドライシロップ２％＝チペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％（ｇ）、アスベリンシロップ０．５％＝チペピジンヒベンズ酸塩シロップ０．５％（ｍＬ）とするところを、誤ってアスベリンシロップ０．５％（ｍＬ）→チペピジンヒベンズ酸塩シロップ２％（ｍＬ）を紐付けしていたこと原因だった。
今回は明らかに用量超過もあり、見つかったが一般名になるとドライシロップとシロップは表記が同じで、規格と単位のみ異なる。たまたま販売品目が液剤、散剤で規格も同じ％表示だったため起きたと思われる。
改善策
今回の疑義照会で処方医師の指示薬品と処方箋の入力内容が修正されたので改善した。
調剤するときはシロップの規格と単位を確認したうえで調剤に入り、監査も注意するように徹底した。