|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000034314 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2013年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
|
| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1139002F1062
|
| 販売名 | テグレトール錠２００ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | ノバルティス
|
変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2251001F3081
|
| 販売名 | テオドール錠２００ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | 田辺三菱
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
コンピュータシステム
|
| 事例の内容 |
喘息の患者様で、今までプレドニン錠５ｍｇ、ユニフィルＬＡ２００ｍｇ、ムコソルバンＬカプセル45ｍｇを７日分処方されていた。その後テグレトール錠が処方され、病歴に神経痛、てんかん等もなく喘息患者様なので、テオドール錠２００ｍｇの入力間違いと思われたため、疑義照会したところ、テオドール錠２００ｍｇへ処方変更となる。
|
| 背景・要因 |
|
| 改善策 |
|
|