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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000035071
発生日時
発生年2013年
発生月１１月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード3214001F1020
販売名アスパラ−ＣＡ錠２００
製造販売業者名田辺三菱
変更になった医薬品

厚労省コード3229005B1038
販売名アスパラカリウム散５０％
製造販売業者名田辺三菱
発生要因に関する項目
発生要因医薬品
事例の内容
施設へ入所されている患者様で薬の管理は看護師。心浮腫などでラシックスを服用し、今までアスパラカリウム錠３００ｍｇも服用していた患者の処方が突然アスパラＣＡ２００ｍｇに変更になった。ＦＡＸを受け取った時点で念のため、「カリウム製剤からカルシウム製剤に変更になっているがこれでかまわないのか？」と疑義照会したが「それでいい」との回答。
代理人の看護師が来られたときに「カルシウム剤に変わっているが？」と再度確認。医師からの説明は”医療機関の登録がなくなったので別の薬を出しておく。規格は少なくなるが問題ない”との指示を受けていたため疑義照会先として薬剤部に今回の件を再確認。アスパラカリウム錠の登録が確かになくなり、医師がやはり勘違いしている可能性があるとのことで、病院薬剤部から問い合わせしてもらい、処方がアスパラカリウム散５０％０．６ｇ（３００ｍｇ）に変更になった。
背景・要因
医師がアスパラカリウム３００ｍｇとアスパラＣＡ２００ｍｇを規格違いのカリウム製剤と考えていたためと思われる。カルシウム製剤と伝えたが医事課を通しての事だったため伝わっていなかった可能性あり。
改善策
明らかにおかしいと思える案件であり、一度の疑義照会で変更がなくても患者インタビューなどから矛盾点を再度導き、問い合わせ先としても薬剤部を選んだり等別のルートから疑義照会を行なう。