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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000036002 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | ２月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 40歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 処方せん監査間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1172014F1027
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| 販売名 | ヒルナミン錠（５ｍｇ）
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 厚労省コード | 1179038S1021
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| 販売名 | リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ
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| 製造販売業者名 | ヤンセン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
記録などに不備があった
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| 事例の内容 |
患者さんの体調がわるくなり５日前の処方薬にヒルナミン錠５ｍｇ追加して服用するよう指示された処方せんを応需し、投与。帰宅後、患者さんよりヒルナミン錠で過去に発熱、発疹の副作用歴が有ること処方医に連絡したため、処方医から当薬局へリスパダール内用液に変更との指示あり。
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| 背景・要因 |
患者が一刻も早く帰宅したいとのことで投与時、薬名を伝えず渡し、薬歴簿の確認を怠ってしまった。
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| 改善策 |
薬歴簿の副作用歴欄の記入だけでなく、管理指導チェックシート、指導事項欄にも禁忌薬(ヒルナミン錠)と記入し、確認洩れのないようにしました。
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