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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000036261 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | ２月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 処方せん監査間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2590008N2191
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| 販売名 | タムスロシン塩酸塩カプセル０．２ｍｇ「日医工」
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 厚労省コード |
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| 販売名 | エブランチルカプセル
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| 製造販売業者名 | 科研
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
その他 思い込み
教育・訓練
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| 事例の内容 |
患者家族（男性）が処方せんを持って来局。今回よりタムスロシンが処方追加となっていた。調剤者は処方せん記載通りに調剤を終えた。タムスロシンの適応は「前立腺肥大に伴う排尿障害」であるが、患者が女性である事に鑑査者が気付き疑義照会を実施。「神経因性膀胱に伴う排尿困難」を適応に持つエブランチルへ変更となった。
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| 背景・要因 |
調剤者は調剤経験の浅い者だった。来局者が患者本人であると思い込み、処方内容についても飲み合わせにばかり気が向いてしまった。患者が女性である事を認識していなかった。
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| 改善策 |
必ずしも患者本人が処方せんを持ってくるわけでは無い事をスタッフ間で周知した。また、性別の判断がつきにくい名前の方もいらっしゃる事を念頭に置き、必ず保険証や処方せん記載の性別を確認する事とする。
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