事例詳細表示

 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000036597
発生日時
発生年2014年
発生月３月
発生曜日火曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者他職種者
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード2223001B1210
販売名メジコン散１０％
製造販売業者名塩野義

厚労省コード2259004R2024
販売名メプチンドライシロップ０．００５％
製造販売業者名大塚製薬
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる身体的条件下にあった
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例の内容
今回の処方がメジコン散１０％ 0.6g。処方翌日に見直しをしていた事務員が、以前の処方でメジコン散１０％ の処方量が0.2gで、メプチンドライシロップ０．００５％ の処方量が0.6gであることを発見し疑問に思い薬剤師に報告。医院に照会したところ
メプチンドライシロップ０．００５％を処方して欲しいと回答あり。患者宅に連絡し事情報告。2回分服用したが、体調の悪化は見られず。
背景・要因
繁忙時で確認を十分に行っていなかったため、普段の処方量より多かった所を見逃してしまった。当時、粉薬が続き、常勤薬剤師も少なく、忙しさに拍車を掛けていた。処方量にきちんと気付いていれば処方時に疑義照会ができ、医師の目的とした薬を渡すことができた。
改善策
確認前に一呼吸置いて慎重に行う。