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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000036654
発生日時
発生年2014年
発生月３月
発生曜日木曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード1149117F1020
販売名トラムセット配合錠
製造販売業者名ヤンセン

厚労省コード1141007F1063
販売名カロナール錠２００
製造販売業者名昭和薬化
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
事例の内容
４０歳代女性の方が整形外科より発行された処方せんも持って来局される。処方せんにはＲｐ１.トラムセット配合錠１日３錠分３×１２日分毎食前服用Ｒｐ２.カロナール錠２００ｍｇ１日６錠分３×１２日分毎食後服用と記載あり。薬剤服用歴簿の記録によると前回処方ではカロナール錠（１日１８００ｍｇ）とノルスパンテープ（１日１０ｍｇ）が投薬されており、今回ノルスパンテープの中止に伴い、トラムセット配合錠が処方開始となっていることが分かった。処方せんを発行した医療機関はＦＡＸによる疑義照会が求められており、当該医療機関薬剤部へ疑義照会のＦＡＸを送るを送った。記載内容は「（1）トラムセット配合錠の用法が、処方せんには分３毎食前服用と記載されてますが、空腹時の投与を避けることが望ましいとされていますので、用法分３毎食後に変更の検討をお願いします（2）トラムセット配合錠とカロナール錠の併用は『【警告】アセトアミノフェンを含む薬剤との併用により、過剰投与に至るおそれがあることから、これらの薬剤との併用は避けること』とされています。今回カロナール錠とトラムセット配合錠の併用で間違いないでしょうか」とした。医療機関薬剤部より「（1）用法分３毎食後に変更（2）処方通り」との回答があり、処方内容を変更の上、患者さんに投薬を行った。投薬後、もう一人の薬剤師より、この回答で調剤して本当に良いのかとの指摘があった為再度薬剤部に電話連絡の上、警告として注意喚起が行われており、処方通りの調剤は問題があることを伝えた。医療機関薬剤師より再度処方医師に連絡を取って頂き、結局今回はカロナール錠を中止するとの回答があった。本人に連絡を行い、投薬していたカロナール錠２００ｍｇを経緯を説明の上、回収した。
背景・要因

改善策