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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000036676 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | ３月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 調剤忘れ |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2119006F1020
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| 販売名 | ピモベンダン錠１．２５ｍｇ「ＴＥ」
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| 製造販売業者名 | 三全
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例の内容 |
夕食後の一包化の薬がいつも４種類だが７日分だけ３種類しか入っていないと患者本人が来局。
本人が準備するときに気が付いた。
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| 背景・要因 |
５６日分のうちの４９日分は先に作成してあり、追加で７日分作成したときに漏れたと思われる。
該当薬剤はコンベアで落とすものだった。
急がない調剤だったので、途中で中断し他の患者の投薬の合間に鑑査していた。
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| 改善策 |
鑑査するときは中断することが無いよう、無理に合間に鑑査をしないで、あとで落ち着いてからする。
また、他の薬剤師も鑑査している薬剤師が中断することのないよう気を配る。
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