|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000037256 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 18:00〜19:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
|
| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1190017M2024
|
| 販売名 | リリカカプセル７５ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | ファイザー
|
変更になった医薬品
| 厚労省コード | 1190017M1028
|
| 販売名 | リリカカプセル２５ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | ファイザー
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 仕組み
|
| 事例の内容 |
リリカカプセル７５ｍｇ１日１回寝る前２５ｍｇ（粉砕）の処方指示。当病院ではリリカカプセル２５ｍｇの採用がないと判断し疑義照会。処方医にリリカカプセル２５ｍｇで対応して良いか確認。処方医よりリリカカプセル２５ｍｇ１日１回寝る前７日分に処方訂正指示を受けた。
|
| 背景・要因 |
病院の採用品の状況にともなう苦肉の策だが患者も飲みにくいと考えられる。
|
| 改善策 |
|
|