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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000038002
発生日時
発生年2014年
発生月６月
発生曜日金曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面外用薬管理
事例の内容期限切れ
関連医薬品

厚労省コード2691702M1036
販売名オキサロール軟膏２５μｇ／ｇ
製造販売業者名中外
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
その他 昼食の時間帯で、通常とは少ない人数で対応していた
事例の内容
オキサロール軟膏25μｇの処方がされていた。ほとんど出ることがなかったので、焦って在庫を探し、見つけることができた。しかし、使用期限を確認しないで、交付してしまった。患者が返って１時間後に、空き箱を見たところ、使用期限が２０１４年３月で切れていたことが判明。すぐに患者に電話し、使用期限の有効な商品と入れ替えるため訪問した。
背景・要因
昼食時で人数が少ない状況で、めったに処方のない製品の処方がされて、あわててしまった。見つかったことでほっとしてしまい、使用期限の確認を怠ってしまった。在庫管理の面でも、使用期限の切れているものを、廃棄することをしていなかった。
改善策
在庫管理の再チェック。使用期限を切れたものは、即廃棄。めったに出ない商品について、使用期限のチェックを意識する。