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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000038355
発生日時
発生年2014年
発生月７月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢90歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤削除
処方された医薬品

厚労省コード2590011F1028
販売名ベシケア錠２．５ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因その他 病院でお薬手帳を見てない
ルールの不備
事例の内容
お薬手帳を確認したところ、ベシケアが処方されている患者に、頻尿の訴えだけで泌尿器の医師がトビエースを処方している。数日間はトビエースとベシケアを併用した模様。開放隅角緑内障があるが、眼圧上昇に伴う症状（目が痛い、頭痛など）は出ていない。
患者に訊くと、ベシケアを中止とかの指示はなかったらしい。内科ではDo処方の指示でそのままベシケアが出ており、泌尿器科でトビエースが出ていることを伝え、ベシケアを削除してもらった。
背景・要因
医科でお薬手帳を確認する習慣がないか、新しい薬なのでピンと来なかったか。緑内障があることが伝わっていなかったか。
改善策
お薬手帳に医者が見て何の薬か分かるくらいの一口メモ程度の情報を記載するようにすることと、医科でもっとお薬手帳を確認する習慣を作ること。