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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000038642 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | ７月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
事務員 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤削除 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1149001F2168
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| 販売名 | ブルフェン錠２００
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| 製造販売業者名 | 科研
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| 厚労省コード | 2399005F2317
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| 販売名 | ドンペリドン錠１０ｍｇ「日医工」
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
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| 事例の内容 |
妊娠後期の患者にブルフェン錠２００ｍｇ、ドンペリドン錠１０ｍｇ「日医工」が処方されていた。妊婦禁忌のため疑義照会。両薬剤とも削除となった。
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| 背景・要因 |
妊婦に禁忌となる薬剤であることを把握せずに処方してしまった。
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| 改善策 |
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