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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000038674
発生日時
発生年2014年
発生月７月
発生曜日土曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード6131008F1030
販売名ユナシン錠３７５ｍｇ
製造販売業者名ファイザー

厚労省コード2316004B1036
販売名ビオフェルミンＲ散
製造販売業者名ビオフェルミン
変更になった医薬品

厚労省コード6241013F3027
販売名クラビット錠５００ｍｇ
製造販売業者名第一三共

厚労省コード2316009C1026
販売名ミヤＢＭ細粒
製造販売業者名ミヤリサン
発生要因に関する項目
発生要因その他 医療機関側の要因
事例の内容
８０歳代の男性の家族が来局。発熱で病院受診し、ユナシン２錠、２×３日分、ビオフェルミンR散３ｇ、３×３日分の処方有り。
ユナシンの錠剤が大きく、以前も大きい錠剤が飲み込めないことあったので、家族に確認すると、最近飲み込みが以前に増して悪くなったとのことで、ドクターに連絡し、クラビット５００ｍｇ１錠、１×A、３日分、ミヤBM散３ｇ、３×３日分に変更となり、クラビットは粉砕してお渡しした。
背景・要因
処方通りに薬をお渡ししたら、患者さんは薬を飲み込めず、家族の方が錠剤をつぶすと苦みが発生し結果的に服用できないことになっていたと思われる。
改善策
患者さんの服薬状況を前回来局時に記録しており、処方がでた時点でも前回の記録を確認したことで、今回薬剤変更して薬を服薬してもらえるようにできたと思う。情報収集とそれを生かすよう活用することの大切さを再確認できたと思う。