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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000038684
発生日時
発生年2014年
発生月８月
発生曜日水曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容分量変更
処方された医薬品

厚労省コード2590014F2028
販売名ベタニス錠５０ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
医薬品
仕組み
事例の内容
過活動膀胱に対する治療薬が処方されたことがない方へ、ベタニス錠５０ｍｇ　０．５Ｔ　分１夕食後の処方が初めて処方された。
処方通り入力・調剤し鑑査にまわした。
鑑査者がベタニス錠の添付文書で半錠にできないこと（徐放製剤のため）と、腎・肝機能に異常はないと思われるが常用量５０ｍｇ／日開始でないことに対して疑義照会。１Ｔ（５０ｍｇ）／日へ処方変更になった。
背景・要因
処方医は泌尿器科処方について専門外で、普段から使い慣れていない薬。処方医・薬剤師ともベタニスが徐放製剤であるという認識がなかった。ベタニスの半錠は当薬局では初めて受付たが、添付文書等で半錠可能かどうか確認がもれた。
改善策
レセコンに薬品名を入力すると半錠不可のコメントが表示されるように設定。また、薬情にも『半錠・つぶし不可』のコメントがでるように設定。また、初めて半錠・粉砕する場合は、必ず添付文書等で可能かどうか確認してから調剤を開始することを設定。
他の薬剤で半錠・粉砕・一包化不可等のものについても同様の対応を順次実施していく。