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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000038820
発生日時
発生年2014年
発生月７月
発生曜日月曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容その他 処方薬の記載間違い
処方された医薬品

厚労省コード2649735S1087
販売名ロキソプロフェンＮａパップ１００ｍｇ「三和」
製造販売業者名三和化学
変更になった医薬品

厚労省コード2649735S1087
販売名ロキソプロフェンＮａパップ１００ｍｇ「三和」
製造販売業者名三和化学
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
コンピュータシステム
事例の内容
一般名で「ロキソプロフェンＮa貼付剤１００ｍｇ」と処方箋に記載されていた。
貼付剤＝テープと思い込んだまま入力、処方箋にも「テープ」と鉛筆でメモを残した。調剤者もそれを見てテープ剤を取った。
鑑査者が剤型記載の不備に気づき疑義照会をしたところ、Drの意図は「パップ剤」であった事が判明した。
背景・要因
病院のパソコン画面上ではパップ剤・テープ剤の区別がつくそうだが、処方箋上にはそれが反映されない。
改善策
病院側でコメントにパップかテープかの記載を入れてもらうよう依頼した。
コメントが無かった場合にはその都度疑義照会を行うことを、スタッフ間でも周知徹底した。