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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000039260
発生日時
発生年2014年
発生月９月
発生曜日木曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード2590013F1027
販売名ウリトス錠０．１ｍｇ
製造販売業者名杏林
変更になった医薬品

厚労省コード2590014F2028
販売名ベタニス錠５０ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因連携ができていなかった
事例の内容
２年ぶりに来局された患者に、泌尿器科からウリトス錠０．１ｍｇの処方があった。薬歴の記録から、以前緑内障の目薬を使用中だった為、お薬手帳を確認し、現在もキサラタン点眼液を使用中で治療中との事。「緑内障の種類については医師より聞いていない」とので、処方医療機関に確認した所、ウリトス錠禁忌の『閉塞隅角緑内障』であった為、処方医へ疑義照会し、最終的にベタニス錠５０ｍｇへ変更となった。
背景・要因
お薬手帳を持参されており、病院・外来受付でも提出されたと考えるが、キサラタン点眼液の記載が、数ページ前になっているため、確認できなかったのではないかと考えられる。
改善策
薬局については、罹患している疾患を把握しておき、たまにしか利用されない患者でも見落としが無い様にしたい。