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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000040434
発生日時
発生年2014年
発生月１１月
発生曜日水曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容用法変更
処方された医薬品

厚労省コード3399002F4027
販売名プレタールＯＤ錠１００ｍｇ
製造販売業者名大塚製薬

厚労省コード2139008F1056
販売名ダイアート錠６０ｍｇ
製造販売業者名三和化学
発生要因に関する項目
発生要因連携ができていなかった
事例の内容
今まではＢ病院の院外処方せんを応需していたが、Ｂ病院からＡ医院に転院し、Ａ医院から処方（５種類）が出されることになったが、今までの内容と異なっている（プレタールＯＤの用量・用法とダイアートの用法）ことが判明。
Ａ医院に疑義照会したところ、Ｂ病院からの紹介状の記載が間違っている可能性が判明。Ａ医院からＢ病院に問い合わせしてもらうことになった。
紹介状の記載ミスであることが分かり、処方内容は今まで通りであることを確認できた。
プレタールＯＤ錠１００ｍｇ　１錠　分１朝食後（誤）→２錠　分２朝夕食後（正）
ダイアード錠６０ｍｇ　１錠　分１朝食後（誤）→分１昼食後（正）
背景・要因
紹介状の記載ミスのため、Ａ医院のＤｒは何の疑いもなくそのまま処方したようだ。
お薬手帳を利用していない患者であったため、Ａ医院でも併用薬が正確に確認できていなかったと思われる。
改善策
転院時の処方については、本件のようなことも起こりうるため、いつも以上に１つずつ薬の内容を患者にご確認いただくようにする。
お薬手帳の活用を促していく。